Várandósgondozás a gyógyszertárban
Teratogén és fetotoxikus gyógyszerek – 1. rész

A betegbiztonság, illetve a biztonságos gyógyszerellátás megvalósítása érdekében a gyógyszerésznek a várandós kismamákra vonatkozóan is ismernie kell a gyógyszerek alkalmazási előírása szerinti felhasználhatóságot. Ezen speciális esetek értékelésekor, illetve a fetotoxicitás vagy a kongenitális abnormitás kockázatának fennállása esetén szükség szerint konzultációt kell kezdeményeznie a kezelőorvossal. Jelen cikk(sorozat) a különböző mértékű teratogén kockázattal rendelkező és fetotoxikus gyógyszereket hivatott bemutatni a jelenleg érvényes evidenciák, ajánlások, tudományos publikációk és szakmai előírások alapján. A gyógyszerészek várandósgondozásának célja a várandós nő egészségének megőrzése, valamint a magzat egészséges fejlődésének és egészségesen történő megszületésének elősegítése.

A terhességi rizikócsoportok meghatározása az FDA alapján

Magyarországon valamennyi forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező gyógyszert a hatóanyagára vonatkozóan az FDA szerinti terhességi rizikócsoportokba sorolunk. Ez a csoportosítás teljes mértékben harmonizál a gyógyszerek alkalmazási előírásaival.

A: Az adekvát és jól kontrollált klinikai vizsgálatok során a magzati fejlődési rendellenességek kockázata nem emelkedett.

B: Az állatkísérletek során nem igazoltak magzatkárosító hatást, de terhes nők körében nem végeztek adekvát és jól kontrollált klinikai vizsgálatokat; vagy állatkísérletek során észleltek magzatkárosító hatást, de terhes nők körében végzett adekvát és jól kontrollált klinikai vizsgálatok során nem mutatkozott magzatkárosító hatás.

C: Az állatkísérletek során észleltek magzatkárosító hatást, és terhes nők körében nem végeztek adekvát és jól kontrollált klinikai vizsgálatokat; vagy állatkísérletekből nincs adat, és terhes nők körében sem végeztek adekvát és jól kontrollált klinikai vizsgálatokat.

D: Adekvát, jól kontrollált klinikai vizsgálatok vagy klinikai megfigyelések során igazolták a magzatkárosító hatás rizikóját; az előnyök és kockázatok mérlegelése mellett adható.

X: Állatokon és terhes nők körében végzett adekvát, jól kontrollált klinikai vizsgálatok vagy klinikai megfigyelések során igazolták, hogy a szer egyértelműen magzatfejlődési rendellenességet okoz, kontraindikált terhesség esetén, valamint azon fogamzóképes nőknek, akik nem alkalmaznak megfelelő fogamzásgátlást.

N: Nem besorolt adatok hiányában, terhességben nem ajánlott.

Az ismertetett FDA-féle beosztás alapján kijelenthető, hogy a kompetenciahatárok betartása mellett a gyógyszerésznek lehetősége van a várandós kismama akut megbetegedésének kezelésére az „A” kategóriába sorolt, vény nélkül kapható gyógyszerkészítmények közül ajánlani. A „B”, a „C” és a „D” kategóriába tartozó hatóanyagok várandós kismamáknál történő alkalmazása a kockázat/előny gondos mérlegelése mellett egyértelműen orvosi kompetenciát igényel. Ez a megállapítás a vényköteles gyógyszerek mellett a vény nélkül kapható készítményekre is vonatkozik.

Döntő fontossággal bír, hogy az első trimeszterben lehetőség szerint mellőzzük a medicinák alkalmazását. Ez különösen igaz az 5. héttől a 12. hétig tartó gesztációs időszakra, hiszen ez a periódus a legkritikusabb a kongenitális abnormitás tünet-együttes kialakulása szempontjából. Ugyanis ekkor történik az organogenezis, a fontosabb szervek és testformák kialakulása. Ahhoz, hogy a gyógyszerek alkalmazásakor, használata során az esetleges potenciális kockázatot relevánsan tudjuk értékelni, ismernünk kell a fejlődési rendellenességek kialakulásának lehetséges okait.

A fejlődési zavarok okai

A fejlődési rendellenességeknek számos eltérő oka lehet. Becslések szerint a rendellenességek 20 százaléka génmutáció, 3-5 százaléka kromoszóma-rendellenesség, 5-10 százaléka pedig exogén hatás következménye. A fejlődési rendellenességek mintegy 65-70 százalékában a mai napig sem lehetett egyértelműen megállapítani a kiváltó okot.

Az exogén okokat az alábbiak szerint osztják fel:

Mindazonáltal a fejlődési rendellenességek kétharmadában multifaktoriális okot feltételeznek. A kongenitális anomáliák számos genetikai és exogén tényező együttes hatásának a következményei. Minél több gén játszik szerepet egy normális vagy kóros jellemző kialakulásában, annál érzékenyebb a rendszer az egyéb, esetleg exogén tényezőkre is. Az egyértelműen monokauzális eredetű betegségeknél vagy fejlődési rendellenességeknél is előfordulhat, hogy noha a kiváltó tényező jelen van, az anomália nem alakul ki. Ez egyaránt vonatkozik a „tisztán” exogén okokra, valamint a monogénes zavarokra.

„Az első trimeszterben lehetőség szerint mellőzzük a medicinák alkalmazását.”

Például az autoszomálisan dominánsan öröklődő íriszhiánynál a génhordozók 10 százaléka nem betegszik meg. Ebben az esetben a gén csökkent penetrációjáról beszélünk. Ez a tény arra utal, hogy egyéb genetikai és/vagy exogén tényezők jelenléte vagy hiánya szükséges a kóros fenotípus létrejöttéhez. A multifaktoriális eredetű fejlődési rendellenességek felléptét azzal magyarázzák, hogy több genetikai és exogén tényező együttes hatása a zavarra való hajlam variabilitását okozza. Bizonyos érzékenységi határon túl aztán, egy egyéb körülmények között jól tűrt ingerfejlődési zavarhoz vezethet.

Ennek alapján a várandós asszonyoknál még a kis kockázatot is kerülni kell. Igen fontos, hogy a várandós kismamák gyógyszerfelhasználása ésszerű keretek között maradjon, kizárólag orvos vagy gyógyszerész javallata alapján, folyamatos monitorozás mellett történjen. A kismamák ez irányú tájékoztatása, a túlzott, felesleges gyógyszerszedés potenciális veszélyére történő figyelem felhívása gyógyszerészi feladat.

A teratogén gyógyszerek

A teratogén gyógyszerek, amelyek az embrióban bizonyítottan fejlődési rendellenességet okozhatnak, az FDA-féle csoportosítás szerint az „X” kategóriába sorolandók. Kiemelkedően fontos, hogy minden „X” kategóriába tartozó gyógyszer expediálása előtt kérdezzük meg a reproduktív korú nőbetegektől, hogy várandós-e, terveznek-e a közeljövőben családot alapítani; a nemi életet élő nők esetében pedig azt, hogy gondoskodnak-e a gyógyszer szedése mellett per os fogamzásgátlásról.

Létfontosságú, hogy ezeket a gyógyszerkészítményeket a mindennapi expediálás során a várandós kismamák esetében kiszűrjük, megakadályozva ezzel az esetleges fatális következményt. Ilyen esetben az elsődleges és a legfontosabb teendőnk az orvossal történő kapcsolatfelvétel. Ha nem sikerül a kezelőorvost elérni, akkor minden esetben meg kell tagadni a gyógyszer expediálását, továbbá jelölni kell az orvosi vényen, hogy az expediálás miért nem történt meg. A vényt lássuk el dátummal, aláírással és a gyógyszertárat egyértelműen beazonosítható bélyegzőlenyomattal.

A teratogén gyógyszereket az általuk okozott fejlődési rendellenességek előfordulási valószínűsége alapján erősen, közepesen és gyengén teratogén kategóriába soroljuk.

Erősen teratogén gyógyszerek

Az isotretinoin (Roaccutan, Aknenormin, Isotrex, Isotrexin, Sotret) körülbelül 25 százalékos teratogén kockázatot jelent. Ennek a zsírban oldódó A-vitamin származéknak hosszú a szervezetből való kiválasztódási ideje, éppen ezért szedését követően is hosszabb (4 hetes) fogamzási szünetet ajánlanak, illetve alkalmazása reproduktív korú és nemi életet élő nőkben csak párhuzamos fogamzásgátlás mellett alkalmazható.

Az acitretin (Neotigason) is az erősen teratogén gyógyszerek közé tartozik. A készítményt, a bőr azon súlyos keratinizációs zavarainak tüneti kezelésére alkalmazzák, amikor a konvencionális kezelés már nem használ. A Neotigasont csak olyan bőrgyógyász írhatja fel, akinek tapasztalatai vannak a szisztémás retinoidok alkalmazásával, és aki teljes mértékben tudatában van a gyógyszer teratogén hatásának veszélyeivel. Szülőképes korú és terhes nőkön tilos alkalmazni, mert a magzat súlyos torzfejlődését okozhatja. A retinoidokra jellemző torzfejlődés főleg a központi idegrendszert, a szívet és a vérereket érinti. A kongenitális anomália az esetek túlnyomó többségében jelentkezik, még akkor is, ha a beteg az Acitretint terhessége folyamán csak rövid ideig szedte.

„A túlzott, felesleges gyógyszerszedés potenciális veszélyére történő figyelem felhívása gyógyszerészi feladat.”

Ha azonban a fogamzó-képes korú nő betegsége nagyon súlyos, hátrányokat okozó és kezelésére más mód nincs, a Neotigason alkalmazása a teratogén hatás ellenére megfontolandó. Ebben az esetben az alábbi biztonságossági rendszabályok szigorúan betartandók a gyógyszer expediálása során, az esetlegesen bekövetkezhető terhesség kivédésére, a kezelés előtt, alatt és még két évig a kezelés abbahagyása után:

A methotrexate-ot (Metoject, Trexan) aktív rheumatoid arthritisben és súlyos psoriasis vulgarisban szenvedő betegek kezelésére használják. A methotrexate alkalmazása terhességben ellenjavallt. Adatok állnak a rendelkezésünkre arra vonatkozóan, hogy emberben fokozódik a teratogén kockázat: kraniofaciális-, kardiovaszkuláris- és végtag-malformációk alakulhatnak ki. Továbbá a gyógyszer abortusz indukcióra alkalmas. Ezért a methotrexate expediálása előtt az alábbi útmutatást tartsuk szem előtt:

Dr. Birinyi Péter
szakgyógyszerész

(folytatjuk)

Forrása: MOSZ Info
2017-10-08